Nieodwracalne ustanie czynności mózgu uznaje się za jedno z dwóch równorzędnych kryteriów śmierci człowieka, obok tradycyjnie rozumianego zatrzymania krążenia i oddechu. Obowiązujące w Polsce zasady diagnostyki zostały precyzyjnie określone w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z 2019 roku i nie pozostawiają miejsca na uznaniowość. – Każda wątpliwość jest zawsze rozstrzygana na korzyść pacjenta. Dopóki nie zostaną spełnione wszystkie kryteria, postępowanie nie może być zakończone – wyjaśnia prof. Radosław Owczuk, prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ekspert przedstawia aktualne procedury diagnostyczne, skład komisji orzekającej, rolę badań instrumentalnych oraz znaczenie edukacji lekarzy dla bezpieczeństwa procesu rozpoznawania śmierci mózgu i rozwoju transplantologii w Polsce.
Czym z medycznego punktu widzenia jest śmierć mózgu?
Warto zacząć od samego pojęcia śmierci. Przez setki lat śmierć utożsamiano wyłącznie z ustaniem krążenia i oddechu. Nie dysponowano wówczas żadnymi narzędziami diagnostycznymi, które pozwalałyby rozpoznać inne mechanizmy umierania. Historia medycyny pokazuje zresztą, że nawet rozpoznanie zatrzymania akcji serca czy oddychania nie zawsze było stuprocentowo pewne. To właśnie z tej niepewności brał się dawny, bardzo silny lęk przed pochowaniem żywcem, obecny w kulturze i wyobraźni zbiorowej aż do czasów całkiem niedawnych. Z czasem jednak, wraz z rozwojem wiedzy i możliwości diagnostycznych, definicja śmierci została poszerzona – dziś mówimy również o śmierci mózgu, czyli o nieodwracalnym ustaniu jego czynności. Obecnie lekarze rozpoznają zgon zarówno na podstawie klasycznych kryteriów, czyli zatrzymania krążenia i oddechu, jak i poprzez stwierdzenie trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu, co można potwierdzić ze stuprocentową pewnością.
Warto podkreślić, że śmierć jest procesem zdysocjowanym – poszczególne narządy nie umierają w tym samym momencie. Najbardziej wrażliwym na niedotlenienie narządem jest mózg, a zwłaszcza kora mózgowa. Inne tkanki i organy są bardziej odporne, co sprawia, że proces ich obumierania przebiega wolniej. To właśnie ta różnica jest wykorzystywana w medycynie transplantacyjnej – osoba, u której stwierdzono śmierć mózgu, może być potencjalnym dawcą narządów do przeszczepienia. Współczesna medycyna posługuje się dwiema równoległymi definicjami śmierci: klasyczną, związaną z zatrzymaniem krążenia i oddechu, oraz nowoczesną, opartą na kryterium nieodwracalnego ustania czynności mózgu.
Czy w polskim systemie prawnym stwierdzenie śmierci mózgu jest równoznaczne ze stwierdzeniem śmierci człowieka?
Tak. Zgodnie z obowiązującymi w Polsce regulacjami prawnymi, stwierdzenie śmierci mózgu jest jednoznaczne ze stwierdzeniem śmierci człowieka. Lekarz, który na podstawie kryteriów określonych w obwieszczeniu Ministra Zdrowia rozpozna nieodwracalne ustanie czynności mózgu, ma obowiązek formalnie stwierdzić zgon. W praktyce oznacza to, że od tego momentu pacjent jest w świetle prawa traktowany jako osoba zmarła, niezależnie od tego, że dzięki aparaturze medycznej możliwe jest jeszcze przez pewien czas podtrzymywanie funkcji układu krążenia.
Wspomniał pan profesor o dawnym lęku przed pochowaniem żywcem. Wydaje się jednak, że obawa ta nie dotyczy wyłącznie przeszłości – również dziś psychologowie czy psychiatrzy zwracają uwagę, że część osób wciąż nie ufa diagnozie śmierci mózgu. Zdarza się, że rodziny pacjentów dopatrują się oznak życia, są przekonane, że to może być głęboka śpiączka czy stan wegetatywny. Czy w swojej praktyce klinicznej spotyka się pan profesor z takimi obawami ze strony bliskich?
To zrozumiałe, że osoby niezwiązane zawodowo z medycyną, wchodząc do oddziału intensywnej terapii, gdzie przebywa pacjent ze stwierdzoną śmiercią mózgu, mogą mieć trudność z przyjęciem tego faktu. Widzimy bowiem ciało, które jest ciepłe, serce nadal bije, a oddech podtrzymuje respirator. Z zewnątrz może to wyglądać tak, jakby człowiek wciąż żył. Tymczasem mamy do czynienia z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, którego nie da się przywrócić do życia.
Na szczęście świadomość społeczna w tym zakresie w ostatnich latach bardzo wzrosła. Myślę, że dużą rolę odgrywa tu edukacja, np. lekcje biologii czy zajęcia z pierwszej pomocy. Teraz być może ta wiedza będzie przedstawiana jeszcze w obszerniejszy sposób na przedmiocie edukacja zdrowotna, czego bardzo byśmy sobie życzyli. Od najmłodszych lat warto uczyć młodych ludzi, że jeśli krew nie dopływa do mózgu przez 5-6 minut, dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanki nerwowej. A mózg, w przeciwieństwie do np. tkanki kostnej, nie ma zdolności regeneracji. W praktyce klinicznej coraz częściej spotykam się z akceptacją faktu, że śmierć mózgu jest równoznaczna ze zgonem pacjenta. Oczywiście, emocje rodzin są ogromne, ale coraz rzadziej widzę ten dawny lęk, że ktoś zostanie uznany za zmarłego, choć w rzeczywistości jeszcze żyje.
Jakie są kryteria i procedury stwierdzania śmierci mózgu w Polsce?
Podstawą do rozpoznania śmierci mózgu są przepisy prawa krajowego. Kluczowym dokumentem jest Obwieszczenie Ministra Zdrowia z 4 grudnia 2019 roku, przygotowane przez zespół ekspertów pod kierunkiem prof. Romualda Bohatyrewicza z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Warto dodać, że wcześniejsze wersje przepisów regulujących rozpoznawanie śmierci mózgu wywodziły się z tzw. ustawy transplantacyjnej. Z czasem środowisko medyczne podjęło działania, aby podstawy prawne przenieść do Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Było to istotne, ponieważ diagnostyka śmierci mózgu nie zawsze wiąże się z transplantologią – bardzo często służy po prostu zakończeniu terapii, która w obliczu nieodwracalnego uszkodzenia mózgu staje się terapią daremną. Powiązanie tych procedur wyłącznie z przeszczepianiem budziło wątpliwości, dlatego obecne prawo szczegółowo i jednoznacznie reguluje postępowanie diagnostyczne, niezależnie od tego, czy pacjent ma być potencjalnym dawcą narządów, czy nie. Procedura ta przebiega w dwóch etapach.
W pierwszym etapie, po stwierdzeniu arefleksji pniowej, analizuje się dotychczasowy przebieg leczenia, wykonuje badania obrazowe mózgu – najczęściej tomografię komputerową – i ustala, czy uszkodzenie mózgu ma charakter nieodwracalny oraz czy istnieje jakakolwiek możliwość skutecznej interwencji terapeutycznej. Prowadzi się tzw. obserwację wstępną, której czas trwania zależy m.in. od wieku pacjenta i rodzaju uszkodzenia mózgu. Dopiero po potwierdzeniu wszystkich przewidzianych założeń można przejść do drugiego etapu.
Drugi etap obejmuje serię badań klinicznych i wykluczeń (np. hipotermia, zatrucia, ciężkie zaburzenia metaboliczne). Lekarze muszą potwierdzić arefleksję pniową, czyli brak odruchów z pnia mózgu, oraz trwały bezdech. Próba bezdechu jest niezwykle istotna, ponieważ pień mózgu odpowiada za podstawowe funkcje życiowe, w tym za oddychanie. Jeżeli pacjent nie podejmuje samodzielnego oddechu potwierdza to nieodwracalne uszkodzenie pnia mózgu.
W wielu sytuacjach przeprowadza się dodatkowe badania instrumentalne, zarówno czynnościowe, jak i obrazowe jak, takie jak np. arteriografia mózgowa, USG dopplerowskie przezczaszkowe czy badanie angio-TK. Są one szczególnie ważne wtedy, gdy ciężkie obrażenia uniemożliwiają pełną ocenę kliniczną, np. funkcji nerwów czaszkowych u pacjentów z rozległymi urazami twarzoczaszki. Dzięki takim badaniom można jednoznacznie potwierdzić brak przepływu krwi przez mózg. Modyfikuje to również przebieg procesu diagnostycznego. To niezwykle obrazowy dowód – zarówno dla lekarzy, jak i dla rodzin pacjentów – że funkcje mózgu ustały. Katalog tych badań dodatkowych rozszerzono właśnie w 2019 roku. Znacząco ułatwiło to diagnostykę, także w mniejszych ośrodkach, które nie mają dostępu do arteriografii, ale mają dostęp do tomografii komputerowej.
Kto rozpoznaje śmierć mózgu?
Rozpoznanie śmierci mózgu nie jest decyzją jednej osoby. Zgodnie z przepisami dokonuje tego komisja lekarska. Złożona jest ona z dwóch specjalistów – w jej skład zawsze wchodzi specjalista anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii oraz neurolog lub neurolog dziecięcy lub neurochirurg.
Badania przeprowadza się dwukrotnie, w określonych odstępach czasu – zwykle od 3 do 24 godzin, w zależności od rodzaju uszkodzenia mózgu i wieku pacjenta. W niektórych sytuacjach badania instrumentalne pozwalają skrócić ten czas. Dopiero po wykonaniu wszystkich prób i podpisaniu protokołu komisja stwierdza śmierć mózgu, co jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu.
Czy zdarzają się sytuacje niepewne, kiedy lekarze nie są pewni, czy doszło do śmierci mózgu?
Trzeba bardzo wyraźnie podkreślić jedną rzecz: każda wątpliwość w diagnostyce śmierci mózgu zawsze rozstrzygana jest na korzyść pacjenta. Jeżeli podczas badania którykolwiek parametr odbiega od kryteriów określonych w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia, dalsze postępowanie zostaje wstrzymane. Dopiero po skorygowaniu nieprawidłowości lub po rozszerzeniu diagnostyki o dodatkowe badania instrumentalne, można ponowić procedurę. Nigdy nie ma sytuacji, w której lekarze podejmują decyzję o stwierdzeniu śmierci mózgu przy istnieniu jakichkolwiek wątpliwości.
Co dzieje się po stwierdzeniu śmierci mózgu przez komisję lekarską?
Po stwierdzeniu śmierci mózgu istnieją dwa możliwe sposoby postępowania. Pierwszy to zakończenie terapii, która w tym momencie ma już znamiona terapii daremnej – nie leczymy przecież osoby zmarłej. Drugi odnosi się do sytuacji, w której pacjent może zostać uznany za potencjalnego dawcę narządów do przeszczepienia. Wówczas włącza się koordynator transplantacyjny i Poltransplant, instytucja nadzorująca cały proces. W Polsce obowiązuje zasada zgody domniemanej – jeśli ktoś za życia nie wyraził sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów lub w inny wiążący sposób, można pobrać od niego narządy. Oczywiście, zawsze rozmawia się z rodziną, pytając, czy zmarły nie sprzeciwiał się dawstwu. Reakcje są różne, ale moim zdaniem zawsze trzeba szanować zdanie bliskich, nawet jeśli formalnie nie ma takiego obowiązku. Po pierwsze dlatego, że nigdy nie jesteśmy w stanie zweryfikować tego, czy jakakolwiek rozmowa o donacji kiedykolwiek miała miejsce, jaki był jej przebieg i jaka treść. Po drugie – jest to bardzo delikatny obszar i robienie czegoś wbrew rodzinie może przynieść więcej szkody niż pożytku dla idei pobierania narządów.
Każdy pacjent, którego rodzina wyrazi zgodę, może zostać dawcą narządów?
Nie, przeciwwskazaniem są m.in. przebyte czy aktywne choroby nowotworowe i niektóre zakażenia. I oczywiście, zdarzają się sytuacje, gdy rodzina bardzo pragnie, by bliski został dawcą i uratował życie innym, a stan zdrowia zmarłego to uniemożliwia.
Jak wiele narządów i tkanek można pobrać od jednego dawcy i co to oznacza w dla pacjentów oczekujących na przeszczepienie?
Od jednego dawcy można pobrać kilka narządów – w praktyce najczęściej są to nerki, wątroba, serce, płuca, trzustka, jelito oraz rogówki. Dzięki temu jeden dawca może stać się źródłem przeszczepów dla wielu biorców, ratując ich życie lub przynajmniej poprawiając jego komfort. Poza narządami istnieje także możliwość pobierania i wykorzystywania tkanek, co poszerza zakres zastosowań transplantologii. Dopóki nie zostaną opracowane i wdrożone technologie pozwalające na hodowanie narządów zgodnych tkankowo, podstawowym źródłem pozostaną narządy pobierane ze zwłok. Równolegle rozwija się transplantologia związana z dawcami żywymi – szczególnie w przypadku nerki czy fragmentu wątroby – jednak wciąż stanowi ona uzupełnienie, a nie alternatywę dla dawstwa pośmiertnego.
W Polsce niewykorzystywanym źródłem narządów są dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia. Na czym to polega i dlaczego w naszym kraju to rozwiązanie nie jest stosowane?
To rozwiązanie funkcjonuje w wielu krajach, np. w Hiszpanii. Chodzi o sytuację, gdy w przebiegu np. zawału serca dochodzi do nieodwracalnego zatrzymania krążenia. W warunkach szpitalnych można wtedy zastosować krążenie pozaustrojowe, co daje czas na pobranie narządów. Ta procedura również jest szczegółów opisana w odpowiednim Obwieszczeniu Ministra Zdrowia i w Polsce przepisy to dopuszczają, ale w praktyce to rozwiązanie jest niezwykle rzadkie. Powodów jest kilka – przede wszystkim trudności techniczne i emocjonalne. W przypadku śmierci mózgu bliscy pacjenta często są informowani wcześniej, że stan pacjenta jest krytyczny, że należy się liczyć z pogorszeniem, w tym śmiercią. Natomiast proces zatrzymania krążenia jest niejednokrotnie gwałtowny, a czas na rozmowę z rodziną i podjęcie decyzji bardzo krótki. To sprawia, że akceptacja społeczna i lekarska dla tego rozwiązania jest niewielka.
Czy zatem największym problemem polskiej transplantologii jest brak dawców?
Problemem nie jest brak potencjalnych dawców, lecz niewykorzystywanie możliwości. Niestety, są w Polsce duże szpitale, nawet centra urazowe, gdzie niemal nie rozpoznaje się śmierci mózgu, choć statystycznie powinno być kilkadziesiąt takich przypadków rocznie. To oznacza, że pacjenci są utrzymywani w terapii daremnej, a szansa na uratowanie innych osób przepada. Gdyby w każdym szpitalu, który już teraz prowadzi takie procedury, zwiększono liczbę pobrań choćby o jedno rocznie, liczba przeszczepień w Polsce mogłaby się podwoić. To pokazuje, że kluczowe są nie tyle przepisy, co praktyka i przekonanie środowiska lekarskiego.
Jak można to zmienić? Czy edukacja lekarzy odgrywa tu kluczową rolę?
Zdecydowanie tak. Rozpoznawanie śmierci mózgu, choć dokładnie opisane w przepisach, bywa trudnym doświadczeniem – zwłaszcza dla początkujących specjalistów lub tych, którzy nigdy tego nie robili. Jeszcze kilkanaście lat temu w programie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii obowiązkowy był 6-miesięczny staż w ośrodku klinicznym, gdzie najczęściej przeprowadzano diagnostykę śmierci mózgu. Niestety, został on zniesiony, co uważam za duży błąd.
Niedawno wprowadzono do programu specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii kursy dotyczące rozpoznawania śmierci mózgu i prowadzenia potencjalnego dawcy, a także wymóg, by jednostki szkolące realizowały określoną liczbę takich procedur. To nie zawsze oznacza pobranie narządów – równie dobrze może chodzić o zakończenie terapii daremnej. Ale dzięki temu młodzi lekarze uczą się, jak postępować w takiej sytuacji i nabierają pewności. Jeśli chcemy rozwijać transplantologię w Polsce, musimy inwestować w edukację i w praktyczne doświadczenie lekarzy. Bez tego nie uda się zwiększyć liczby pobrań, a tym samym liczby przeszczepień, które ratują życie.
Wszystkie treści publikowane na portalu intensywna.pl są objęte licencją CC BY-NC-ND 4.0 Polska, chyba że oznaczono inaczej. W celu użycia materiałów w sposób wykraczający poza licencję CC BY-NC-ND 4.0, prosimy o kontakt. Dziękujemy za uszanowanie naszej pracy.
Brak komentarzy